6. Qui doit faire le test du Sida?

6.A. Ce test doit être proposé par un médecin avant tout aux personnes qui ont été mises en situation de risque d'avoir été contaminées ** :

• rapport sexuel (hétérosexuel ou homosexuel) non protégé de façon adéquate (cf. infra) avec un partenaire inhabituel. C'est le cas de personnes ayant plusieurs partenaires successifs ou simultanés ; mais c'est aussi le cas de rapports dans le cadre des premiers mois (6 à 12 mois ?) d'une nouvelle relation survenant après la rupture d'une précédente relation, qui a pu cesser plusieurs années auparavant.
• rapport sexuel non protégé avec un partenaire séropositif connu.
• antécédents récents ou anciens, même incertains, d'échange de seringues dans le cadre de la toxicomanie intraveineuse et en cas de conjoint ayant des antécédents, récents ou anciens, de toxicomanie.
• à toute personne ayant reçu, en France, des transfusions de produits sanguins avant le 1er août 1985 (date avant laquelle ces tests n'étaient pas réalisés systématiquement dans les centres de transfusion), mais aussi après 1985, en raison de rares cas de résultats faussement négatifs (cf. supra).
• en cas d'antécédents de transplantations de tissus (y compris insémination de spermatozoïdes) ou d'organes (dépistage systématique en France depuis le 1er juin 1987).

** La notion de comportement à risques.

Concernant ce paragraphe, il faut bien insister sur la terminologie. La notion de "groupes à risque" n'est plus utilisée par les spécialistes. On ne doit donc utiliser que des notions de situations ou de comportements à risque. Cela permet d'éviter toute connotation d'exclusion et, surtout, cela correspond plus à la réalité.

En effet, au début de l'épidémie mondiale de Sida, le VIH a surtout touché les homosexuels, puis les toxicomanes. Actuellement les hétérosexuels ne sont plus épargnés et on assiste actuellement en Europe à une explosion des cas de personnes contaminées par un rapport sexuel avec un toxicomane ou un ancien toxicomane.
Ainsi, alors qu'au début de l'épidémie, les femmes au stade Sida étaient, en France, surtout des toxicomanes (95% en 1986), actuellement les femmes au stade Sida ont été contaminées, en majorité, à l'occasion d'un rapport sexuel avec un toxicomane (ce chiffre atteignait déjà 50% en 1989) ou un partenaire bisexuel.
Concernant les femmes qui ont des rapports sexuels avec d'autres femmes, ce sont les antécédents de toxicomanie ou de rapports hétérosexuels antérieurs qui expliquent leur contamination.

6.B. Dans certains cas, des personnes demandent spontanément à faire ce test.

Il est conseillé que le médecin n'accède pas systématiquement à cette demande, si le sujet n'a pas été mis en situation réelle d'avoir été contaminé (cf. supra).
Il devra essayer de déterminer, parmi ces sujets, ceux dont les motivations sont guidées uniquement par la crainte de cette maladie qui engendre parfois, chez des personnes n'ayant pas de comportements à risque, de véritables névroses obsessionnelles que la pratique de tests répétés ne ferait qu'entretenir.
Cependant, nous pensons que, dans certains cas, le test pourra lever une anxiété.
De même, en cas de doute, le médecin ne devra pas hésiter à prescrire le test.
Ce pourrait être ainsi le cas chez un sujet jeune ayant eu un comportement peut-être à risque, et qui aurait présenté, de façon inexpliquée, un syndrome pseudo-grippal (non spécifique en lui-même) qui peut survenir parfois à proximité d'une contamination et que l'on peut diagnostiquer dans 50% des cas.

6.C. Limites et indications de la pratique systématique du test du Sida.

En raison de la gravité du pronostic de cette infection, certains ont proposé de faire pratiquer systématiquement ce test à toute la population.
Des études ont montré l'inutilité d'une telle politique systématique.
Citons l'expérience, très critiquable mais riche d'enseignements, faite dans l'État de l'Illinois (États-Unis), par les législateurs, qui ont exigé la pratique systématique de ce test dans le cadre de l'examen prénuptial : sur 155 458 tests exigés en 1988, seulement 26 personnes ont été dépistées positives ; soit moins de 0,02%. Ce qui ne représentait que 3%, seulement, des porteurs de VIH identifiés dans cet État par les méthodes usuelles. Coût de l'opération : 250.000 dollars pour chacune des 26 personnes dépistées!
De plus, toutes ces personnes avaient été en situation de risque élevé de contamination et auraient dû décider d'elles-mêmes de faire ce test, si elles avaient reçu une information correcte à ce sujet.
Cependant, il paraît utile que le médecin propose le test à l'occasion du bilan prénuptial, à condition d'avoir transmis une information précise, et particulièrement quand les futurs conjoints ne se connaissent que depuis quelques mois.
Chez les femmes enceintes, on conseille aussi de proposer ce test. En pratique, le test est fait systématiquement ; ce qui est d'autant plus fondé que le nombre des cas pédiatriques de Sida est en nette augmentation depuis 1992 (1,5 millions de cas estimés au 30/06/1995 pour les quatre continents depuis le début de l'épidémie) et que, dans la moitié des cas, la maladie est mortelle en quelques mois.

6.D. Modalités pratiques de la prescription du test du Sida.

Enfin, rappelons que ce test doit être prescrit par un médecin.
Cette prescription ne peut se faire à l'insu du patient.
C'est uniquement le médecin prescripteur qui communique les résultats au patient (et uniquement de visu).
En aucun cas le médecin n'a le droit de les communiquer à un tiers. Il lui appartient néanmoins de convaincre le patient d'informer, si nécessaire, son ou ses partenaires.
Une étude récente, réalisée par le ministère français de la Santé (BEH 02.08.94) auprès de 2 247 médecins généralistes en Lorraine, révèle que 24% d'entre eux ont prescrit ce test sans en informer les patients.
Parmi les motifs évoqués, deux nous semblent éthiques : celui de la connaissance de la séropositivité du conjoint par le médecin, et celui de symptômes évocateurs chez un patient dont le médecin a jugé le niveau intellectuel insuffisant.
Le médecin prescripteur doit être conscient de l'état d'anxiété qui pourra envahir certains sujets dans l'attente de leurs résultats. Il devra donc essayer d'en tenir compte au mieux. Ce qui signifie que le délai entre la prescription du test et la remise des résultats doit être raccourci au maximum. Dans certains cas, on pourra minimiser la probabilité du risque de résultat positif si les données de l'entretien préalable le permettent.
Il convient de rappeler que la législation française interdit aux laboratoires d'analyses médicales de transmettre directement le résultat du test du Sida aux patients.
Ce résultat, qu'il soit positif ou négatif, doit être transmis directement au médecin prescripteur. Cela est, en général, notifié par le laboratoire aux patients, mais, malheureusement, de nombreuses personnes pensent, par erreur, que cette procédure n'est utilisée qu'en cas de résultat positif.
Il importe donc que le médecin prescripteur, et le laboratoire, expliquent clairement cette procédure aux patients, afin d'éviter de créer une anxiété inutile (pour une personne séronégative) et il serait nécessaire que cette explication soit clairement notifiée sur un document remis au patient le jour de sa prise de sang.

6.E. Prescription du test de l'hépatite C avec celui du Sida. Pourquoi et pour qui ?

Dans le cas de personnes ayant reçu des transfusions, même il y a plus de 15 ans, on conseille d'associer le test de l'hépatite C à celui du VIH.
L'ampleur de cette nouvelle épidémie vient d'être confirmée récemment (1996) : 600 000 personnes (soit 1% de la population française, mais à peine quelques dizaines de milliers de personnes) ont été jusqu'à présent dépistées ; une première estimation (1994) faisait état de plus de deux millions de personnes contaminées en France (le nombre des séropositifs au VIH étant de 200 000 à 300 000).
Ce virus se transmet par le sang (des antécédents d'hépatite B ou d'autres MST favoriseraient la contamination), mais aussi, à un moindre degré, semble-t-il, par les rapports sexuels (chez les homosexuels, la prévalence est de 2 à 5 fois plus élevée que chez les hétérosexuels).
La transmission pendant la grossesse est incertaine. Elle serait plus probable durant l'accouchement, quand la mère est aussi infectée par le VIH.
La transmission intra-familiale serait possible (rasoir, coupe-ongles, etc.).
Ce virus évolue de façon asymptomatique pendant plusieurs années, comme le VIH, et dans, 20% des cas, il est responsable, à distance, de cancers et de cirrhoses du foie. L'identification partielle de ce virus et la mise au point d'un test de dépistage ne date, en France, que du début de l'année 1990 (cette hépatite correspond à plus de 90% des hépatites dénommées antérieurement non-A non-B).
En 1994, on estimait que, chaque année, 50 000 personnes, en France, ayant reçu des dons du sang, avaient été contaminées ; ce qui correspond à une personne sur cent.
En janvier 93, un rapport tirait la sonnette d'alarme ; mais ce n'est qu'après une période de plus d'un an, durant laquelle certains tentèrent de minimiser la portée de cette épidémie, que l'on a commencé à parler de situation catastrophique.
Ce test doit être conseillé, avec celui du VIH, aussi dans le cas de toxicomanie et à des personnes ayant la connaissance d'antécédents, ancien ou actuel, de toxicomanie de leur partenaire. Si les toxicomanes sont infectés par le virus du Sida, dans 20 à 30% des cas, ils le sont aussi, dans plus de 80% des cas, par le virus de l'hépatite C. Indépendamment du test du VIH, le test de l'hépatite C doit donc être réalisé en cas :

• d'antécédents de transfusion,
• d'antécédents de toxicomanie intraveineuse,
• chez les personnes de l'entourage familial d'un sujet atteint d'hépatite C,
• d'antécédents d'actes invasifs, diagnostiques ou thérapeutiques (intervention chirurgicale, endoscopie, etc.),
• d'augmentation inexpliquée des enzymes hépatiques (transaminases ou gamma-GT),
• d'altération inexpliquée de l'état général, ou d'asthénie persistante,
• au 8ème mois de grossesse, chez les femmes à risque, afin de réduire au maximum les risques de contamination lors de l'allaitement.

Le dépistage des formes évolutives est d'autant plus important qu'il est simple (ponction-biopsie hépatique, et biologie) et que le traitement par certains interférons, à condition qu'il soit décidé précocement, permet parfois d'arrêter la multiplication virale.
Concernant la prévention, les mesures à conseiller sont similaires aux mesures contre le VIH.
Il n'existe pas de vaccin. Profitons-en pour rappeler que le virus de l'hépatite B se transmet de manière similaire à ces deux virus. L'utilisation du préservatif permet aussi d'éviter la transmission sexuelle du virus de l'hépatite B.
Le vaccin contre l'hépatite B n'apporte donc, de ce point de vue, qu'une protection supplémentaire très discutable, et il ne protège pas contre l'HCV.